巨人通力34歲電梯維保工被擠壓身亡！安全才能回家！（事故報告全文）
目 錄
一、事故基本情況
二、事故發(fā)生單位及設備概況
三、事故發(fā)生經(jīng)過及應急救援情況
四、人員傷亡情況
五、事故原因及性質(zhì)
六、責任認定及處理建議
七、事故防范和整改措施建議
2022 年 8 月 18 日 21 時許， 北京市豐臺區(qū)石榴莊街道 彩 虹 城 一 區(qū) 一 號 樓 三 單 元 注 冊 代 碼 為 30101101062005020006 的電梯發(fā)生亡人事故，造成一維修工人死亡。依據(jù)《中華人民共和國特種設備安全法》、 《特種設備安全監(jiān)察條例》、《特種設備事故報告和調(diào)查 處理規(guī)定》和《特種設備事故調(diào)查處理導則》等有關法律 法規(guī)、安全技術規(guī)范規(guī)定，經(jīng)報告豐臺區(qū)人民政府， 成立了由區(qū)市場監(jiān)管局牽頭，區(qū)應急局、區(qū)公安分局、區(qū)人力 社保局、區(qū)總工會和石榴莊街道辦事處等成員單位、北京市特種設備檢驗檢測研究院專家組成的事故調(diào)查組，并邀請區(qū)紀委區(qū)監(jiān)委進行監(jiān)督指導，全面開展事故調(diào)查處理工作，同時委托北京市特種設備檢驗檢測研究院對事故電梯 進行技術鑒定分析。
事故調(diào)查組本著客觀公正、實事求是的原則， 經(jīng)過科學嚴謹、依法依規(guī)、周密細致的現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、綜合分析論證， 在原因分清、責任認定的基礎上，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、 認定了事故性質(zhì)， 提出了對事故防 范及整改措施建議?，F(xiàn)將有關情況報告如下：
一、事故基本情況
死者劉某某，男，34 歲，2022年 8 月 18 日下午 19 時許來到豐臺區(qū)石榴莊街道彩虹城小區(qū)一區(qū)一號樓三單元對注冊代碼為 30101101062005020006 的電梯進行維修。19 點 15 分左右小區(qū)物業(yè)微信工作群中客服再一次通知彩虹城小區(qū)一區(qū)一號樓三單元電梯故障， 劉某某在此群中回復 “正在維修” 。20 點 04分左右， 同班組維保人員劉 某， 通過微信語音與劉某某通話， 詢問其電梯維修情況， 劉某某說快完事了再檢查一下。晚 20 點 18 分左右， 同班 組維保員工劉某到達故障電梯現(xiàn)場， 發(fā)現(xiàn)故障電梯一層外 呼顯示為 B2 （電梯無地下層站， 一層站為首層， 所以外呼 層顯與實際樓層不符） ；通過一層廳門門中縫觀察電梯轎廂停在一層與二層之間的位置， 轎廂地坎距離一層廳門地 坎高度為 1.2 米左右；劉某使用三角鑰匙打開一層廳門， 扒開轎門未發(fā)現(xiàn)轎廂內(nèi)有被困人員；發(fā)現(xiàn)底坑廳門護腳板 下部地面有一部手機， 發(fā)現(xiàn)面對井道右側轎底處與井道壁 間隱約可見人體頭部和手臂。
經(jīng)鑒定，由于劉某某在底坑的爬梯位置時，電梯向下 正常運行至一、二層站之間位置， 導致其受到右側井道壁 與轎廂側壁的持續(xù)擠壓， 造成其創(chuàng)傷性休克合并機械性窒 息而死亡 。
二、事故發(fā)生單位及設備概況
（一） 事故發(fā)生單位情況
北京市豐臺區(qū)石榴莊街道彩虹城小區(qū)“8 · 18”亡人 事故發(fā)生實際使用單位為北京和泓物業(yè)服務有限公司彩虹 園分公司 ， 成立于 2005 年 2 月 1 日 ；負責人為周煒 ；營 業(yè)場所 ：北京市豐臺區(qū)光彩路 66 號院 4 號樓一層；統(tǒng)一 社會信用代碼：91110106771988774Q；類型：其他有限責 任公司分公司；經(jīng)營范圍：物業(yè)管理；機動車公共停車場 服務；保潔服務；器械健身服務等 。
（二） 發(fā)生事故設備情況
1.涉事故設備基本情況
涉事故電梯注冊代碼為30101101062005020006， 產(chǎn)權 單位和使用單位為北京和泓物業(yè)服務有限公司，北京和泓物業(yè)服務有限公司與北京和泓物業(yè)服務有限公司彩虹園分公司是上下級關系，實際使用單位為北京和泓物業(yè)服務有 限公司彩虹園分公司，其對特種設備使用安全管理工作負實際責任。電梯制造單位為東芝電梯（沈陽）有限公司，電梯日常維保單位為巨人通力電梯有限公司北京分公司。涉事電梯型號：TOPS-VR；出廠編號：20040004；出廠日 期 ：2004.01.01；投 入 使 用 時 間 ：2004.08.01；額 定 載 重：1000KG；額定速度：1.75m/s；層站：22 層 20站。2021 年 11 月 29 日， 經(jīng)北京市豐臺區(qū)特種設備檢測所定期檢驗，報告編號為 FT-DTDTDJ2021112329 ，檢驗結論：合格，下次檢驗日期為 2022 年 11 月。
2.涉事故設備的使用維護情況
涉事故電梯日常維保單位為巨人通力電梯有限公司北 京分公司， 成立于 2005 年 6 月 9 日；負責人為陳承遠；營業(yè)場所：北京市朝陽區(qū)化工路59 號院 1 號樓 1 至 14 層 01 內(nèi) A 座六層 701 室；類型：分公司；統(tǒng)一社會信用代 碼：91110105777053435T；經(jīng)營范圍：電梯、自動扶梯和自動人行道產(chǎn)品的安裝、改造、維修及保養(yǎng)服務等。已取得《中華人民共和國特種設備安裝改造修理許可證》（電 梯） ，編號：TS3311361-2024；經(jīng)審查， 獲準從事曳引與強制驅(qū)動電梯的安裝、修理；有效期至 2024 年 11 月 24 日。
三、事故發(fā)生具體經(jīng)過及應急救援情況
2022 年 8 月 18 日， 晚 18 點 30 分左右，巨人通力電 梯有限公司北京分公司維保員工劉某某接到北京和泓物業(yè) 服務有限公司彩虹園分公司負責物業(yè)管理的豐臺區(qū)石榴莊 街道彩虹城小區(qū)物業(yè)微信工作群報修， 通知彩虹城一區(qū)一 號樓三單元電梯故障。19 點 05分左右劉某某到達現(xiàn)場維 修故障電梯，19 點 15分左右小區(qū)物業(yè)微信工作群中客服 再一次通知一區(qū)一號樓三單元電梯故障， 劉某某在此群中 回復 “正在維修” 。20 點 04 分左右， 同班組維保人員劉 某， 通過微信語音與死者通話， 詢問其電梯維修情況， 劉 某某說快完事了再檢查一下。晚 20 點 12 分左右， 同班組 維保員工劉某接到物業(yè)客服電話報修：一區(qū)一號樓三單元 右梯困人。接到報修電話后， 維保員工劉某和工程部值班人員丁某于 20 點 18 分左右到達故障電梯現(xiàn)場。上述二人 發(fā)現(xiàn)故障電梯一層外呼顯示為 B2 （電梯無地下層站， 一層 站為首層， 所以外呼層顯與實際樓層不符） ， 通過一層廳 門門中縫觀察電梯轎廂停在一層與二層之間的位置， 轎廂 地坎距離一層廳門地坎高度為 1.2 米左右， 劉某打開一層 廳門， 扒開轎門未發(fā)現(xiàn)轎廂內(nèi)有被困人員。劉某通過樓梯 步行至四層打開廳門查看故障電梯轎頂也未看到人員， 隨 即撥打死者電話， 隱約聽到井道內(nèi)有手機鈴聲傳出， 此時 劉某返回一層打開故障電梯一層廳門俯身通過轎廂護腳板下部與一層廳門地坎空隙查看底坑，發(fā)現(xiàn)底坑廳門護腳板 下部地面有一部手機， 發(fā)現(xiàn)面對井道右側轎底處與井道壁 間隱約可見人體頭部和手臂。劉某和丁某即刻撥打 120 、 110 、 119 報警電話， 又分別電話通知各單位領導進行匯 報， 隨后前往機房斷電， 等待救援人員。
巨人通力電梯有限公司北京分公司及北京和泓物業(yè)服 務有限公司彩虹園分公司隨后向區(qū)政府相關部門進行報 告。區(qū)市場監(jiān)管局接報后立即派相關工作人員趕赴現(xiàn)場， 要求電梯使用單位封存事故電梯， 做好相關救援及善后工 作。
四、人員傷亡情況
死者劉某某， 男，34 歲， 家庭住址河北省保定市。2019 年 3 月 4 日入職巨人通力電梯有限公司北京分公司服務部， 從事電梯維保工作， 并于 2022 年 4 月 1 日簽署新 《勞動合同書》，合同聘用日期為 2022 年 4 月 1 日至 2025 年 3 月 31 日。職務：維保技工， 技能等級 S2。已依法取得《特種設備操作人員資格證》， 發(fā)證機關天津市河 西區(qū)市場監(jiān)督管理局， 復審記錄中顯示復審項目代號 T（電梯作業(yè)電梯修理） ， 有效期至 2025 年 8 月， 復審日 期 2021 年 7 月 16 日；上述維保單位依法進行聘用， 聘用 記錄中顯示， 聘用期自 2021 年 7 月 16 日至 2025 年 8 月 31 日， 項目代號 T （電梯作業(yè)電梯修理）。
死者劉某某被急救送至北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院急 診， 其病歷顯示， “120 至時發(fā)現(xiàn)頭、腳接觸、腰處折起狀態(tài)， 呼吸、心跳停止，遂聯(lián)同 110 、 119 人員一起將患 者抬出送入我院， 送入時呼吸、心跳停止， 瞳孔散大固 定” ， “意識喪失、雙瞳孔散大至邊， 固定， 對光反射消 失， 呼吸、心跳停止， 大動脈搏動消失， 雙腿可見多處瘀 紫及傷口”。經(jīng)搶救無效， 北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院宣布臨床死亡。
2022 年 8 月 26 日， 北京市公安局豐臺分局出具《北 京市公安局豐臺分局鑒定結論書》（豐公治鑒通字[2022]第 246 號） ， 內(nèi)容顯示 “鑒定結論是符合創(chuàng)傷性休克合并 機械性窒息而死亡” 。
經(jīng)北京市特種設備檢驗檢測研究院現(xiàn)場技術鑒定，由于劉某某在底坑的爬梯位置時，電梯向下正常運行至一、 二層站之間位置，導致其受到右側井道壁與轎廂側壁的持 續(xù)擠壓， 造成其創(chuàng)傷性休克合并機械性窒息而死亡。
五、事故原因及性質(zhì)
根據(jù)對相關人員的調(diào)查及技術機構出具的事故電梯技 術鑒定報告書等情況， 經(jīng)綜合分析， 該起事故的直接原 因、間接原因如下：
（一） 事故直接原因分析
由于巨人通力電梯有限公司北京分公司維保人員劉某某在完成涉事電梯故障維修作業(yè)后，違反安全操作規(guī)章進入電梯底坑，將電梯檢修開關置于 “正常”狀態(tài) ；電梯向下正常運行至一、二層站之間位置，導致其受到右側井道 壁與轎廂側壁的持續(xù)擠壓，造成其創(chuàng)傷性休克合并機械性窒息而死亡。違章操作是此次事故發(fā)生的直接原因。
（二） 事故間接原因分析
1 、涉事故電梯實際使用單位北京和泓物業(yè)服務有限公司彩虹園分公司對管理區(qū)域內(nèi)電梯監(jiān)督不到位。在維保 人員對涉事電梯進行故障維修作業(yè)期間， 上述單位無人全程監(jiān)督， 默許維保人員獨自、違規(guī)作業(yè)， 未落實特種設備使用單位安全管理主體責任，是此次事故發(fā)生的間接原因。
2 、涉事故電梯日常維保單位巨人通力電梯有限公司北京分公司， 雖然制定了有關員工行為管理制度及培訓計劃， 定期開展對員工進行安全技術培訓， 但無行之有效的 監(jiān)管措施， 是此次事故發(fā)生的間接原因。
鑒于上述原因分析，根據(jù)特種設備有關法律法規(guī)的規(guī) 定， 調(diào)查組認定， 該起事故是特種設備安全責任一般事 故。
六、責任認定及處理建議
根據(jù)《中華人民共和國特種設備安全法》、《特種設備安全監(jiān)察條例》、《特種設備事故報告和調(diào)查處理規(guī) 定》、《特種設備事故報告和調(diào)查處理導則》等有關法律 法規(guī)、安全技術規(guī)范規(guī)定， 調(diào)查組依據(jù)事故調(diào)查核實的情況和事故原因分析， 認定下列人員及單位承擔相應的責任， 并提出如下處理建議：
1. 巨人通力電梯有限公司北京分公司維保作業(yè)人員劉某某在完成涉事電梯故障維修作業(yè)后， 違反安全操作規(guī)章進入電梯底坑，將電梯檢修開關置于 “正常”狀態(tài)， 是此次事故的直接原因。鑒于劉某某在事故中已經(jīng)死亡， 免于 追究其法律責任。
2. 巨人通力電梯有限公司北京分公司作為事故電梯的日常維護保養(yǎng)單位，該單位維保作業(yè)員工未嚴格落實電梯安全操作規(guī)范進入電梯底坑，將電梯檢修開關置于 “正 常”狀態(tài)， 造成事故的發(fā)生。該單位雖然制定了有關員工 行為管理制度及培訓計劃， 定期開展對員工進行安全技術 培訓， 但無行之有效的監(jiān)管措施，對本起事故負有主要責 任。依據(jù)《中華人民共和國特種設備安全法》第九十條第（一） 項的規(guī)定， 建議給予巨人通力電梯有限公司北京分公司下列行政處罰：處 105000 元罰款。
3.對事故發(fā)生負有主要責任的巨人通力電梯有限公司 北京分公司主要負責人陳承遠負有領導責任。依據(jù)《中華 人民共和國特種設備安全法》第九十一條第（一） 項的規(guī) 定， 建議給予上一年年收入百分之三十罰款的行政處罰。
4.北京和泓物業(yè)服務有限公司彩虹園分公司及其相關人員對事故電梯的維保工作監(jiān)督不到位，無人全程監(jiān)督， 默許維保人員獨自、違規(guī)作業(yè)， 未落實特種設備使用單位 安全管理主體責任，對本起事故負有次要責任 。依據(jù)《中 華人民共和國特種設備安全法》第九十條第（一） 項， 建 議給予北京和泓物業(yè)服務有限公司彩虹園分公司下列行政處罰：處103000 元罰款。
5.對事故發(fā)生負有次要責任的北京和泓物業(yè)服務有限公司彩虹園分公司的主要負責人周煒負有領導責任。依據(jù) 《中華人民共和國特種設備安全法》第九十一條第（一） 項， 建議給予其上一年年收入百分之三十罰款的行政處罰。
七、事故防范和整改措施建議
（一）北京和泓物業(yè)服務有限公司彩虹園分公司要嚴格落實特種設備使用單位安全管理責任， 根據(jù)本單位實際 情況， 建立以崗位責任制為核心的電梯使用和運營安全管 理制度， 按照《中華人民共和國特種設備安全法》、《特 種設備安全監(jiān)察條例》、《電梯使用管理與維護保養(yǎng)規(guī) 則》等法律、法規(guī)、安全技術規(guī)范的要求制定完善的管理 體系， 做到管理無縫隙， 相關記錄、鑒證資料齊全，落實 主體責任，嚴格督促電梯日常維護保養(yǎng)單位維保到位 。
1 、電梯出現(xiàn)故障或發(fā)生異常情況時，電梯使用單位應當組織進行全面檢查， 消除電梯事故隱患后，方可重新 投入使用。
2 、電梯使用單位安全管理人員應當落實主體責任，嚴格監(jiān)督電梯日常維護保養(yǎng)單位定期檢修，維修保養(yǎng)電梯，發(fā)現(xiàn)電梯安全隱患需要停止使用的，應作出停止使用的決定，并立即報告本單位負責人。
（二）巨人通力電梯有限公司北京分公司要嚴格落實電梯維護保養(yǎng)單位的技術服務責任，嚴格按照相關要求維 護保養(yǎng)到位 。加強對維保人員的教育、培訓、管理工作 ，禁止流于形式，走過場 。應按照有關安全技術規(guī)范以及電梯產(chǎn)品安裝使用維護說明書的要求，制定維保方案， 確保維護保養(yǎng)電梯的安全技術性能；至少每半月對電梯進行一 次日常維護保養(yǎng)工作；對電梯進行日常維護保養(yǎng)時，應嚴格執(zhí)行相關規(guī)定，并做好記錄。
（三） 北京和泓物業(yè)服務有限公司彩虹園分公司和巨人通力電梯有限公司北京分公司應當主動查找問題， 深入剖析原因， 制定切實可行的措施， 并形成書面整改報告， 報北京市豐臺區(qū)市場監(jiān)督管理局。
來源：北京市豐臺區(qū)政府
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