揚州生態(tài)科技新城中國美業(yè)港科創(chuàng)中心項目“11·15”一般高處墜落事故調(diào)查報告

　　2023年11月15日10時許，揚州市生態(tài)科技新城中國美業(yè)港科創(chuàng)中心項目1#樓A樓直梯（梯號：DT7）安裝過程中發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約240萬元。

　　依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）》和《關(guān)于規(guī)范生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理工作的指導(dǎo)性意見》（揚府發(fā)〔2007〕218號）等有關(guān)法律法規(guī)和文件的規(guī)定，揚州市人民政府成立了由市應(yīng)急局、公安局、住建局、市監(jiān)局、總工會和生態(tài)科技新城管委會有關(guān)負責(zé)同志參加的揚州生態(tài)科技新城中國美業(yè)港科創(chuàng)中心項目“11·15”一般高處墜落事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請市紀委監(jiān)委介入調(diào)查。

　　事故調(diào)查組堅持“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)閱資料、調(diào)查詢問等方式，查清了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡、直接經(jīng)濟損失和有關(guān)單位情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，針對事故暴露出來的問題提出了防范措施。

　　調(diào)查認定，揚州生態(tài)科技新城中國美業(yè)港科創(chuàng)中心項目“11·15”一般高處墜落事故是一起電梯安裝單位未按方案施工、安全防護措施落實不到位，特種作業(yè)人員未按規(guī)定持證上崗、未正確穿戴勞動防護用品而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　一、事故有關(guān)情況

　　（一）涉事相關(guān)單位概況

　　1.項目概況

　　中國美業(yè)港科創(chuàng)中心建設(shè)工程項目（以下簡稱科創(chuàng)中心項目）位于生態(tài)科技新城杭集鎮(zhèn)，東、北至規(guī)劃用地邊界，南至嵇陳路，西至曙光路，總建筑面積約9.3萬平方米，合同金額約4.1億元。該項目具有揚州市住建局2022年7月1日頒發(fā)的《建筑工程施工許可證》，并于2022年7月開工，預(yù)計2024年底竣工交付。

　　2.建設(shè)單位

　　揚州市杭高投開發(fā)建設(shè)有限公司（以下簡稱高投開發(fā)公司），成立于2020年3月27日，注冊資本1200萬元。

　　3.施工單位

　　（1）土建施工單位：江蘇華建建設(shè)股份有限公司（以下簡稱華建公司），成立于1997年3月18日，注冊資本34920.5855萬元，具有住建部頒發(fā)的《建筑企業(yè)資質(zhì)證書》，資質(zhì)類別及等級為建筑工程施工總承包特級；具有江蘇省住建廳頒發(fā)的《建筑企業(yè)資質(zhì)證書》，資質(zhì)類別及等級為市政公用工程施工總承包貳級、環(huán)保工程專業(yè)承包貳級、建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包壹級、鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包壹級、消防設(shè)施工程專業(yè)承包壹級、起重設(shè)備安裝工程專業(yè)承包壹級、機電工程施工總承包壹級；具有江蘇省住建廳頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》，許可范圍為建筑施工。上述證照均在有效期內(nèi)。

　　2022年6月26日，華建公司與高投開發(fā)公司簽訂了《建設(shè)工程施工合同》《安全生產(chǎn)協(xié)議》，約定工程內(nèi)容：施工圖紙范圍內(nèi)的樁基工程、土石方工程、基坑支護工程、地基與基礎(chǔ)、主體結(jié)構(gòu)、防水工程、建筑屋面、外墻保溫及飾面、幕墻工程；給水、排水工程、電氣工程；通風(fēng)與空調(diào)、消防工程等；及專業(yè)分包工程的預(yù)留管線施工。

　　（2）電梯安裝單位：揚州康通機電工程有限公司（以下簡稱康通公司），成立于2007年6月6日，注冊資本500萬元，經(jīng)營范圍包括電梯、空調(diào)、機電設(shè)備及配件銷售、安裝、維修保養(yǎng)。具有江蘇省市監(jiān)局頒發(fā)的《特種設(shè)備生產(chǎn)許可證》，許可范圍為電梯安裝。上述證照均在有效期內(nèi)。

　　2023年8月11日，康通公司與高投開發(fā)公司簽訂了《電梯設(shè)備采購及安裝合同》《安全生產(chǎn)協(xié)議》，負責(zé)該項目的室內(nèi)電梯安裝工程。

　　2023年9月28日，康通公司與華建公司簽訂了《電梯井口安全防護移交協(xié)議》《安全生產(chǎn)協(xié)議》，并辦理了移交。

　　2023年10月19日，康通公司向生態(tài)科技新城市監(jiān)局辦理了《特種設(shè)備安裝改造維修告知單》。

　　4.監(jiān)理單位

　　江蘇中鑫項目管理有限公司（以下簡稱中鑫公司），成立于2005年1月25日，注冊資本1000萬元，經(jīng)營范圍包括工程造價咨詢、工程咨詢、項目管理、工程招標代理、工程監(jiān)理。具有江蘇省住建廳頒布的《工程監(jiān)理資質(zhì)證書》，資質(zhì)等級為專業(yè)/房屋建筑工程甲級、專業(yè)/市政公用工程乙級。上述證照均在有效期內(nèi)。

　　2022年6月28日，中鑫公司與高投開發(fā)公司簽訂了《房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施全過程工程咨詢服務(wù)合同》，負責(zé)該項目工程建設(shè)全過程咨詢服務(wù)。

　　（二）工程管理情況

　　2022年7月1日，該項目取得了施工許可證。2022年7月11日，揚州市建筑安全監(jiān)察站（以下簡稱市安監(jiān)站）下達《建設(shè)工程施工安全監(jiān)督告知書》，組織項目參建各方進行了交底，并制定監(jiān)督計劃，實施安全監(jiān)督。

　　2023年10月19日，該項目向生態(tài)科技新城市監(jiān)局辦理了《特種設(shè)備安裝改造維修告知單》。

　?。ㄈ┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置

　　2023年10月，康通公司編制了《電梯安裝工程施工方案》，并報中鑫公司審核同意，向高投開發(fā)公司提交了《工程開工報審表》，10月12日獲準同意開工?？低ü竟舶才?名工人分2組負責(zé)項目電梯安裝工作。涉事班組共4人，分別為沈某云、朱某才、蔣某強、朱某圓，其中沈某云為帶班組長。事發(fā)時，1#樓A樓直梯已進入軌道安裝階段。

　　沈某云班組在安裝電梯時，未按照施工方案設(shè)置生命線、防護欄桿、頭頂保護等安全設(shè)備設(shè)施，而是將兩根鋼管打孔，用朱某才自行焊接制作的T形連接器固定在電梯頂部轎架梁上，再分別在內(nèi)、外兩側(cè)橫跨腳手板，制作成簡易操作平臺，人員立于腳手板上作業(yè)。作業(yè)過程中，安全帶大鉤扣在操作平臺的鋼管上，作業(yè)人員從電梯轎廂出來時，解開安全帶小鉤，斷開安全帶連接，待進入轎廂作業(yè)時再將安全帶小鉤扣上。

　　2023年10月25日—11月15日，康通公司共開展現(xiàn)場安全檢查17次，發(fā)現(xiàn)問題隱患7條，均及時整改到位。

　　2023年11月7日，項目第五十五次監(jiān)理例會議要求“各參建單位要加強現(xiàn)場安全管理”；11月8日，中鑫公司專業(yè)監(jiān)理孫某發(fā)現(xiàn)康通公司存在無焊工證焊接作業(yè)，將情況向康通公司項目經(jīng)理許某進行了通報，稱“你這個什么情況，動火證焊工證一個都沒”；11月12日，中鑫公司專業(yè)監(jiān)理孫某、朱某林和顧某純檢查時發(fā)現(xiàn)1#樓A樓DT7北側(cè)電梯井三樓搭建的操作平臺不穩(wěn)，存在安全隱患，隨即要求康通公司作業(yè)人員停工整改，并于11月13日，在項目第五十六次監(jiān)理例會上，對電梯安全隱患進行了通報，高投開發(fā)公司項目經(jīng)理陳某要求康通公司停工整改。

　　2023年11月15日7時許，朱某才、蔣某強、朱某圓3人在沈某云的安排下進場作業(yè)。其中，朱某圓在一樓電梯井外部作業(yè)，朱某才、蔣某強佩戴安全帽、穿戴五點式安全帶進入電梯井內(nèi)部作業(yè)。安裝過程中，電梯轎廂在作業(yè)人員的操作下上下運動，作業(yè)人員因工作需要時常解開小鉤、進出轎廂。10時15分左右，電梯轎廂頂部升至距一樓4.4米，朱某才、蔣某強到電梯轎廂頂部內(nèi)側(cè)測量尺寸時，簡易操作平臺南側(cè)T形連接器的焊點脫落，南側(cè)支撐架發(fā)生向下扇形位移至北側(cè)支架，導(dǎo)致腳手板滑落，蔣某強懸掛在半空中，朱某才隨內(nèi)側(cè)腳手板墜落至電梯井底部。

　　朱某圓聽到電梯井異響后，立即前往察看，發(fā)現(xiàn)蔣某強懸掛在半空，朱某才墜落至井底，其安全繩懸掛在操作平臺鋼管上、安全帽摔在身旁。朱某圓隨后撥打119、120報警求助，并向沈某云進行了報告。沈某云接到報告后，立即趕往項目現(xiàn)場，并向康通公司進行了報告。蔣某強自救脫險，朱某才頭部受傷，被送往武警江蘇總隊醫(yī)院救治，因搶救無效于當日12時30分左右死亡。武警江蘇總隊醫(yī)院出具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》顯示，朱某才的死亡原因是特重型顱腦外傷。

　　事故發(fā)生后，該轎廂位于一樓與二樓之間，轎廂高度為2.6米，轎廂底部距一樓平臺1.8米，一樓平臺距墜落點8.4米，即作業(yè)平臺距墜落點垂直距12.8米。簡易操作平臺南側(cè)T形連接器的焊點脫落，墜落至電梯井底部，南側(cè)支撐架發(fā)生向下扇形位移至北側(cè)支架，兩塊腳手板墜落至轎廂底部，一塊腳手板墜落至電梯井底部，死者安全繩懸掛于鋼管上（小鉤保險未鎖緊、緩沖包完好），安全帽位于電梯井底部。

　　接到報告后，市應(yīng)急局立即聯(lián)合公安局、住建局、市監(jiān)局、總工會等趕赴現(xiàn)場，指導(dǎo)應(yīng)急處置和善后處理。生態(tài)新城迅速啟動應(yīng)急預(yù)案，制定善后處置方案，相關(guān)負責(zé)同志分工協(xié)調(diào)，指導(dǎo)項目參建各方及時做好遇難家屬安撫及賠償工作。至11月20日，善后處置平穩(wěn)有序結(jié)束。

　　事故發(fā)生后，事故發(fā)生單位積極采取措施開展救援，及時將傷者送醫(yī)急救，未發(fā)生次生事故；各級政府及有關(guān)部門及時啟動預(yù)案，第一時間組織開展救援救治，善后處置積極穩(wěn)妥。綜合結(jié)論：事故應(yīng)急處置合格。

　　二、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

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　　死者：朱某才，男，22歲，康通公司電梯安裝工。

　　（二）事故直接經(jīng)濟損失

　　事故造成直接經(jīng)濟損失240萬元。

　　三、事故原因和性質(zhì)

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　　電梯安裝單位未嚴格按照電梯安裝方案施工，特種作業(yè)人員未按規(guī)定持證上崗，焊接質(zhì)量不過關(guān)，焊點脫落，作業(yè)人員未正確穿戴勞動防護用品，是事故發(fā)生的直接原因。

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　　調(diào)查組認定，該起事故是一起電梯安裝單位未按方案施工、安全防護措施落實不到位，特種作業(yè)人員未按規(guī)定持證上崗、未正確穿戴勞動防護用品而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故，事故等級為“一般事故”。

　　四、有關(guān)單位存在的主要問題

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　　未按規(guī)定在施工前向特種設(shè)備檢驗機構(gòu)申請監(jiān)督檢驗；未嚴格按照電梯安裝方案施工，未采取有效措施及時消除事故隱患；未按要求設(shè)置生命線、防護欄桿、頭頂保護等安全設(shè)備設(shè)施；安全教育流于形式，員工安全意識不強；現(xiàn)場安全管理不到位，未發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員無證電焊作業(yè)；未及時發(fā)現(xiàn)并督促作業(yè)人員正確穿戴勞動防護用品。

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　　對康通公司作業(yè)人員作業(yè)證書審核不嚴格；未及時發(fā)現(xiàn)并制止康通公司未按方案施工的行為；對已發(fā)現(xiàn)的“操作平臺不穩(wěn)”的安全隱患跟蹤督促整改不到位；對高投開發(fā)公司要求康通公司暫停電梯施工的要求，未及時書面下達停工指令要求康通公司整改。

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　　未及時發(fā)現(xiàn)并糾正康通公司未按方案施工的行為；對總包、監(jiān)理、電梯安裝單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位。

　　五、對責(zé)任人員及有關(guān)單位的處理建議

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　　1.朱某才，男，22歲，群眾，安徽阜陽人，康通公司電梯安裝工。未取得特種作業(yè)證書，違規(guī)焊接作業(yè)；安全意識淡薄，未正確穿戴勞動防護用品，冒險使用存在安全隱患的操作平臺，因其在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。

　　2.沈某云，男，29歲，群眾，江蘇常州人，康通公司電梯安裝班組組長。未及時消除安全隱患，未及時制止施工人員違規(guī)動火作業(yè)行為，未督促施工人員正確穿戴勞動防護用品，對事故發(fā)生負有責(zé)任，建議由康通公司根據(jù)公司相關(guān)規(guī)定處理，處理結(jié)果報市應(yīng)急局備案。

　　3.許某，男，44歲，群眾，江蘇揚州人，康通公司項目經(jīng)理。未正確履行安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)，對電梯安裝施工作業(yè)危險源辨識和評估不到位，未及時發(fā)現(xiàn)電梯導(dǎo)軌安裝作業(yè)存在的墜落風(fēng)險，現(xiàn)場管理不嚴格，對事故發(fā)生負有責(zé)任，建議由市市監(jiān)局依據(jù)有關(guān)規(guī)定進行處理，處理結(jié)果報市應(yīng)急局備案。

　　4.丁某欣，男，56歲，群眾，江蘇揚州人，康通公司總經(jīng)理，實際控制人。安全生產(chǎn)管理職責(zé)落實不到位，對科創(chuàng)中心項目安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，對事故發(fā)生負有責(zé)任，建議由市應(yīng)急局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定進行處罰。

　　（二）有關(guān)單位

　　1.康通公司，未嚴格按照方案施工，未按要求設(shè)置生命線、防護欄桿、頭頂保護等安全設(shè)備設(shè)施；安全教育流于形式，員工安全意識不強；現(xiàn)場安全管理不到位，未及時采取有效措施，及時消除事故隱患；未發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員無證電焊作業(yè)；未及時發(fā)現(xiàn)并督促作業(yè)人員正確穿戴使用勞動防護用品，對事故發(fā)生負責(zé)有責(zé)任，建議由市應(yīng)急局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定進行處罰；同時，康通公司未按規(guī)定在施工前向特種設(shè)備檢驗機構(gòu)申請監(jiān)督檢驗，建議由市市監(jiān)局依據(jù)有關(guān)規(guī)定進行處理，處理結(jié)果報市應(yīng)急局備案。

　　2.中鑫公司，對施工單位作業(yè)人員資質(zhì)審查不嚴格；對已發(fā)現(xiàn)的康通公司特種作業(yè)人員未按規(guī)定持證上崗、“操作平臺不穩(wěn)”的安全隱患跟蹤督促整改不到位；對高投開發(fā)公司要求康通公司暫停電梯施工的要求，未及時書面下達停工指令要求康通公司整改，建議由市住建局依據(jù)有關(guān)規(guī)定進行處理，處理結(jié)果報市應(yīng)急局備案。

　　3.高投開發(fā)公司，未及時發(fā)現(xiàn)并糾正康通公司未按方案施工的行為，對總包、監(jiān)理、電梯安裝單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，建議由生態(tài)新城管委會處理，處理結(jié)果報市應(yīng)急局備案。

　　六、事故整改和防范措施建議

　　1.康通公司，要嚴格落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強對員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，加強電梯安裝作業(yè)組織和施工作業(yè)現(xiàn)場管理；要督促從業(yè)人員執(zhí)行本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，檢查督促員工正確穿戴勞動防護用品，杜絕“三違”行為；積極開展隱患排查治理工作，及時發(fā)現(xiàn)并限期整改消除存在的安全隱患，確保作業(yè)安全。

　　2.中鑫公司，要加強對施工單位資質(zhì)等級、員工作業(yè)證書等的審查，切實發(fā)揮好安全監(jiān)理作用，加強項目事故隱患排查，并跟蹤督促，確保隱患問題整改到位。

　　3.高投開發(fā)公司，要認真履行對承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理職責(zé)，定期檢查承包單位的安全生產(chǎn)工作，發(fā)現(xiàn)安全問題及時督促整改。

　　4.市住建局、市監(jiān)局，要按照安全生產(chǎn)“三管三必須”要求，加強協(xié)調(diào)溝通，明確職責(zé)分工，認真落實電梯安裝活動安全監(jiān)管責(zé)任，市住建局要加強對電梯機房、井道、底坑等土建工程施工質(zhì)量進行監(jiān)管，市市監(jiān)局要依法加強電梯安全監(jiān)察，查處有關(guān)違法違規(guī)行為，必要時會同市住建局出臺建筑領(lǐng)域電梯安裝安全生產(chǎn)監(jiān)管工作意見，推動安全工作落實，有效防范生產(chǎn)安全事故。