海南欣達(dá)電梯工程有限公司 “3.12”機(jī)械傷害一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故調(diào)查報(bào)告

　　2024年3月12日12時(shí)20分左右，在?？谑旋埲A區(qū)金宇街道坡博路11號(hào)公路局宿舍C棟二單元電梯加裝工程項(xiàng)目工地，發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失70萬(wàn)。

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》規(guī)定，區(qū)政府成立了由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，金宇街道辦事處、區(qū)紀(jì)委、區(qū)總工會(huì)、區(qū)政府辦、區(qū)住建局、?？谑惺袌?chǎng)監(jiān)督管理局龍華分局、市綜合行政執(zhí)法局龍華分局、海口市公安局龍華分局、金宇派出所等相關(guān)部門(mén)人員組成的“3.12”機(jī)械傷害事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調(diào)查組”），邀請(qǐng)?？谑旋埲A區(qū)人民檢察院派員參加事故調(diào)查工作。現(xiàn)將調(diào)查有關(guān)情況報(bào)告如下： 

　　一、基本情況

　　（一）事故相關(guān)單位情況

　　1.海南欣達(dá)電梯工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“欣達(dá)電梯公司”），類(lèi)型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，營(yíng)業(yè)期限：2023年03月25日至無(wú)固定期限，注冊(cè)地位于海南省?？谑协偵絽^(qū)國(guó)興街道道客和悅嘉園2棟809，法定代表人：盧劍，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9146000072R，經(jīng)營(yíng)范圍：許可項(xiàng)目：特種設(shè)備制造；特種設(shè)備安裝改造修理；特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。一般項(xiàng)目：特種設(shè)備銷(xiāo)售；金屬材料銷(xiāo)售；建筑用金屬配件制造（除許可業(yè)務(wù)外，可自主依法經(jīng)營(yíng)法律法規(guī)非禁止或限制的項(xiàng)目）。

　　2.海南坤鈴電梯有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“坤鈴電梯公司”），類(lèi)型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，營(yíng)業(yè)期限：2017年06月29日至無(wú)固定期限，地址：海南省?？谑旋埲A區(qū)坡博路46號(hào)303房，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91460100J5E，法定代表人：王澄軍，經(jīng)營(yíng)范圍：一般項(xiàng)目：特種設(shè)備銷(xiāo)售；機(jī)械設(shè)備銷(xiāo)售；電線、電纜經(jīng)營(yíng)；安防設(shè)備銷(xiāo)售；建筑材料銷(xiāo)售；安全系統(tǒng)監(jiān)控服務(wù)；電子專(zhuān)用設(shè)備銷(xiāo)售等（除許可業(yè)務(wù)外，可自主依法經(jīng)營(yíng)法律法規(guī)非禁止或限制的項(xiàng)目）。

　?。ǘ┦鹿视嘘P(guān)人員情況

　　1.楊建清，男，漢族，1982年07月03日出生，安徽廣德人，身份證號(hào)：34252xxxxxxxxxx216，是劉遠(yuǎn)學(xué)找來(lái)的電梯安裝工人，負(fù)責(zé)電梯的安裝和調(diào)試工作，事故死者。

　　2.盧劍，男，漢族，1986年07月22日出生，安徽廣德人，身份證號(hào)：34252 xxxxxxxxxx 915，是欣達(dá)電梯公司的法定代表人，負(fù)責(zé)公司的日常經(jīng)營(yíng)、管理工作。

　　3.劉遠(yuǎn)學(xué)，男，漢族，1982年09月24日出生，江蘇溧陽(yáng)人，身份證號(hào)：32048 xxxxxxxxxx 671，是盧劍找來(lái)負(fù)責(zé)坡博路11號(hào)公路局宿舍C棟二單元電梯加裝工程項(xiàng)目的工人，負(fù)責(zé)此項(xiàng)目的后勤工作。

　　4.王圣廣，男，漢族，1975年06月25日出生，海南?？谌耍矸葑C號(hào)：46002 xxxxxxxxxx 112，是坡博路11號(hào)公路局宿舍C棟二單元的業(yè)主代表，現(xiàn)場(chǎng)目擊者。

　　5.王鵬真，男，漢族，1992年02月03日出生，山西澤州人，身份證號(hào)：14052 xxxxxxxxxx 912，是劉遠(yuǎn)學(xué)找來(lái)的電梯安裝工人，楊建清的工友，負(fù)責(zé)電梯安裝工作，現(xiàn)場(chǎng)目擊者。

　　6.呂澤平，男，漢族，1969年06月24日出生，湖北竹溪人，身份證號(hào)：42262 xxxxxxxxxx 917，是盧劍找來(lái)的泥工，負(fù)責(zé)公路局宿舍C棟二單元的鋪磚等泥工工作，現(xiàn)場(chǎng)目擊者。

　　7.林尤超，男，漢族，1983年08月09日出生，海南?？谌?，身份證號(hào)：46010 xxxxxxxxxx 213，是坤鈴電梯公司的業(yè)務(wù)員，負(fù)責(zé)電梯銷(xiāo)售工作。

　?。ㄈ┕こ添?xiàng)目基本情況

　　1.項(xiàng)目情況

　　海口市公路局宿舍C棟二單元加裝電梯工程項(xiàng)目，其位于?？谑旋埲A區(qū)坡博路11號(hào)公路局宿舍C棟二單元，合同編號(hào)0230823，工程承包范圍：規(guī)劃報(bào)建（含設(shè)計(jì)院圖紙?jiān)O(shè)計(jì)和公示并取得規(guī)劃批復(fù)文件）；電梯設(shè)備（含電梯設(shè)備一臺(tái)及設(shè)備運(yùn)輸、安裝、政府部門(mén)驗(yàn)收發(fā)證、三年免費(fèi)維保，在一至八樓設(shè)置?？空荆惭b轎廂無(wú)線監(jiān)控及大理石地板，加裝業(yè)主智能鑰匙門(mén)禁卡裝置）；電梯鋼結(jié)構(gòu)井道（含地坑基礎(chǔ)、腳手架及施工防護(hù)、鋼結(jié)構(gòu)井道主體及7條帶鋁合金鋼化鍍膜玻璃采光通風(fēng)窗封閉式連廊、混凝土頂棚、金屬雕花板外墻密封、一樓門(mén)廳改造裝飾及2-8層連廊電梯門(mén)廳裝飾、地板磚、門(mén)套及兩側(cè)貼磚、吊頂、照明，下水管、頂棚防水、首層無(wú)障礙通道及扶手、電梯專(zhuān)用50米電線電表、施工水電車(chē)位管理費(fèi)、基坑及井道防水、雨棚、防雷、垃圾清運(yùn)）。項(xiàng)目發(fā)包人為?？谑泄肪炙奚酑棟二單元業(yè)主，承包人為海南欣達(dá)電梯工程有限公司，合同于2023年8月26日簽訂，計(jì)劃開(kāi)工日期預(yù)計(jì)為2023年10月10日前，計(jì)劃電梯完成驗(yàn)收并正式移交日期預(yù)計(jì)為2024年1月3日前，總工期為100天，簽約合同價(jià)為：叁拾玖萬(wàn)伍仟元（¥395000.00）。

　?。?）欣達(dá)電梯公司和坤鈴電梯公司于2023年11月23日在海口簽訂《電梯設(shè)備買(mǎi)賣(mài)合同》，合同號(hào)：31，項(xiàng)目名稱(chēng)：公路局宿舍C棟二單元加裝電梯項(xiàng)目。設(shè)備調(diào)試單價(jià)：95500元，運(yùn)輸單價(jià)：5100元，三年保養(yǎng)費(fèi)（含報(bào)驗(yàn)費(fèi)）：9000元，合計(jì)109600元。該合同總價(jià)僅包含設(shè)備設(shè)計(jì)、制造、包裝、運(yùn)輸、調(diào)試、質(zhì)保期1年免保養(yǎng)3年服務(wù)及3年電梯保險(xiǎn)等發(fā)生的不含稅費(fèi)用。

　　2.備案情況

　　2023年11月13日，?？谑泄肪炙奚酑棟二單元加裝電梯工程項(xiàng)目取得《?？谑凶匀毁Y源和規(guī)劃局關(guān)于坡博路17號(hào)公路局住宅樓C棟2單元加裝電梯項(xiàng)目的規(guī)劃意見(jiàn)》（海資規(guī)委托（龍華）﹝2023﹞172號(hào)）。2023年12月4日，?？谑泄肪炙奚酑棟二單元加裝電梯工程項(xiàng)目取得海口市行政審批服務(wù)局文件《?？谑旋埲A區(qū)行政審批服務(wù)局關(guān)于坡博路17號(hào)公路局住宅樓C棟2單元加裝電梯施工許可備案的復(fù)函》。2024年1月5日，海南坤鈴電梯有限公司在海南省特種設(shè)備企業(yè)平臺(tái)就海口市公路局宿舍C棟二單元加裝電梯工程項(xiàng)目進(jìn)行了特種設(shè)備安裝改造維修備案，告知單編號(hào)：31104601012024010136。

　　3.設(shè)備情況

　　設(shè)備品牌：廣州廣日電梯，出廠編號(hào)：2371T838001 ，型號(hào)：G.Plus--CO1.0 ，8層8站8門(mén)，額定載重1050kg，額定速度1.0m/s。驅(qū)動(dòng)方式：交流變頻調(diào)壓調(diào)速。井道平面尺寸（寬×深，mm）：2250x1900，底坑深度（mm）：1400，頂層高度（mm）:4300，提升高度（米）：21.2米，井道總高（米）：26.9米，轎廂內(nèi)尺寸（寬×深，mm）：1600×1500。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)

　　2024年3月12日上午10時(shí)，事故死者楊建清與王鵬真在海口市公路局宿舍C棟2單元加裝電梯工程項(xiàng)目進(jìn)行雨棚安裝作業(yè)。12時(shí)10分30秒，C棟2單元的業(yè)主代表王圣廣來(lái)到電梯處，告知楊建清電梯門(mén)表面有劃痕，需要處理劃痕產(chǎn)生情況。12時(shí)15分45秒，楊建清打開(kāi)電梯門(mén)，蹲在電梯門(mén)口使用錘子和螺絲刀敲打電梯門(mén)與電梯內(nèi)墻之間的縫隙，嘗試處理劃痕產(chǎn)生情況。12時(shí)18分06秒，楊建清處理問(wèn)題無(wú)果后，起身在轎廂內(nèi)按了3樓的電梯按鈕后退出轎廂。12時(shí)18分36秒，電梯轎廂運(yùn)行至3樓?？亢?，楊建清便使用電梯鑰匙打開(kāi)電梯門(mén)。12時(shí)18分50秒，楊建清攜帶錘子、螺絲刀等工具進(jìn)入電梯井道內(nèi)處理劃痕產(chǎn)生情況，同時(shí)告知工友王鵬真關(guān)閉電梯門(mén)。電梯門(mén)關(guān)閉后，電梯樓層顯示燈開(kāi)始閃爍，轎廂啟動(dòng)向下運(yùn)行。12時(shí)19分16秒，電梯井內(nèi)發(fā)出聲響，站在一樓電梯外的王鵬真、王圣廣、呂澤平三人察覺(jué)電梯井內(nèi)發(fā)生異常情況。12時(shí)19分20秒，王鵬真使用電梯鑰匙打開(kāi)電梯門(mén)，發(fā)現(xiàn)轎廂卡在一樓與二樓層站之間未能正常停靠，王鵬真向電梯井內(nèi)呼喊楊建清未收到回應(yīng)。

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　　事發(fā)后，王圣廣立即撥打110電話(huà)，呂澤平來(lái)到一樓樓梯處關(guān)閉電梯電源總閘。110聯(lián)動(dòng)120出診。12時(shí)32分、12時(shí)39分，119消防救援人員與120急救人員分別趕到現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展救援及急救；12時(shí)56分，楊建清被119、120等人員從電梯井內(nèi)抬出，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。接報(bào)后，金宇街道辦事處、區(qū)應(yīng)急管理局、?？谑惺袌?chǎng)監(jiān)督管理局龍華分局、海口市公安局龍華分局、金宇派出所等工作人員立即趕往事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查處理。

　　事后，盧劍、坤鈴電梯公司與楊建清家屬就其死亡賠償問(wèn)題達(dá)成一致并簽訂三方協(xié)議書(shū)，并向其家屬支付70萬(wàn)元整 ，楊建清家屬情緒穩(wěn)定，善后工作順利完成。

　　三、事故原因和性質(zhì)

　　結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、現(xiàn)場(chǎng)工人及相關(guān)單位人員的詢(xún)問(wèn)筆錄、監(jiān)控錄像、急救病例等分析，事故發(fā)生的原因如下：

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　　1.直接原因

　　楊建清安全意識(shí)淡薄，在未切斷電梯電源及未按下電梯急停按鈕的情況下進(jìn)入電梯井內(nèi)進(jìn)行劃痕處理，在處理過(guò)程中，電梯轎廂啟動(dòng)從三樓運(yùn)行至一樓，在一樓電梯井內(nèi)作業(yè)的楊建清被啟動(dòng)運(yùn)行的電梯擠壓，致使其搶救無(wú)效死亡。

　　2.間接原因

　?。?）欣達(dá)電梯公司未具備電梯安裝、驗(yàn)收前的調(diào)試等相關(guān)許可資質(zhì)便承接加裝電梯項(xiàng)目，將項(xiàng)目中電梯安裝發(fā)包給不具備電梯安裝、驗(yàn)收前的調(diào)試等相關(guān)許可資質(zhì)的個(gè)人劉遠(yuǎn)學(xué)。

　?。?）劉遠(yuǎn)學(xué)在不具備電梯安裝、驗(yàn)收前的調(diào)試等相關(guān)許可資質(zhì)的情況下，作為個(gè)人承接了海口市公路局宿舍C棟二單元加裝電梯工程項(xiàng)目的電梯安裝、驗(yàn)收前的調(diào)試工作。

　?。ǘ┦鹿市再|(zhì)

　　 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，“3.12”機(jī)械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議

　　（一）事故責(zé)任單位及處理建議

　　1.海南欣達(dá)電梯工程有限公司在未具備電梯安裝、調(diào)試的相關(guān)許可資質(zhì)的情況下便承接海口市公路局宿舍C棟二單元加裝電梯工程項(xiàng)目，將項(xiàng)目中電梯安裝發(fā)包給不具備電梯安裝、驗(yàn)收前的調(diào)試許可資質(zhì)的劉遠(yuǎn)學(xué)，以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十九條第一款之規(guī)定，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有間接責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議?？谑芯C合行政執(zhí)法局龍華分局對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

　?。ǘ┦鹿守?zé)任人及處理建議 

　　1.楊建清，男，漢族，42歲，?？谑泄肪炙奚酑棟二單元加裝電梯工程項(xiàng)目的工人，在未切斷電梯電源、未按下電梯急停按鈕的情況下就進(jìn)入電梯井內(nèi)進(jìn)行處理劃痕作業(yè)，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于楊建清已死亡，建議不予追究責(zé)任。

　　2.盧劍，男，漢族，38歲，海南欣達(dá)電梯工程有限公司的法定代表人，未督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)排查并消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有間接責(zé)任，以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第五項(xiàng)之規(guī)定，建議移交司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

　　3.劉遠(yuǎn)學(xué)，男，漢族，42歲，是盧劍找來(lái)的電梯安裝人員，在不具備電梯安裝、調(diào)試的相關(guān)許可資質(zhì)的情況下，作為個(gè)人承接?？谑泄肪炙奚酑棟二單元加裝電梯工程項(xiàng)目的電梯安裝、驗(yàn)收前的調(diào)試工作，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有間接責(zé)任，以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十條之規(guī)定，建議移交司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

　?。ㄈ┯嘘P(guān)處理建議

　　1.建議?？谑惺袌?chǎng)監(jiān)督管理局龍華分局對(duì)?？谑泄肪炙奚酑棟二單元加裝電梯工程項(xiàng)目中關(guān)于海南坤鈴電梯有限公司電梯報(bào)裝與安裝不一致的情況進(jìn)行依法依規(guī)調(diào)查處置。

　　2.建議調(diào)查組各有關(guān)部門(mén)按照相關(guān)法律法規(guī)對(duì)相關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人進(jìn)行行政處罰和責(zé)任追究。

　　五、事故防范和整改措施

　　1.海南欣達(dá)電梯工程有限公司應(yīng)從這起事故中深刻吸取教訓(xùn)，進(jìn)一步提高對(duì)安全生產(chǎn)工作重要性的認(rèn)識(shí)，確保嚴(yán)格按照有關(guān)法律法規(guī)和安全技術(shù)規(guī)范要求開(kāi)展電梯生產(chǎn)活動(dòng)，保持與許可相適應(yīng)的資質(zhì)及條件下承接相關(guān)項(xiàng)目，確保各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度和措施的落實(shí)，杜絕類(lèi)似事故發(fā)生，并將整改情況報(bào)送事故調(diào)查組。

　　2.劉遠(yuǎn)學(xué)應(yīng)從這起事故中吸取深刻的教訓(xùn)，在不具備許可的資質(zhì)及條件下不能承接相關(guān)項(xiàng)目，杜絕類(lèi)似事故發(fā)生。

　　3.?？谑惺袌?chǎng)監(jiān)督管理局龍華分局要排查轄區(qū)內(nèi)的電梯安裝企業(yè)是否具備相關(guān)許可資質(zhì)，督促電梯安裝企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)管理，加強(qiáng)電梯安全宣傳教育，普及電梯安全知識(shí)，進(jìn)一步提高事故防范能力，并將整改情況報(bào)送事故調(diào)查組。

　　4.區(qū)住建局要加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)在建項(xiàng)目工地巡查，督促在建項(xiàng)目企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，強(qiáng)化安全隱患排查，開(kāi)展安全生產(chǎn)教育宣傳工作，并將整改落實(shí)情況報(bào)送事故調(diào)查組。

　　5.?？谑芯C合行政執(zhí)法局龍華分局要加大對(duì)轄區(qū)在建項(xiàng)目工地檢查巡查頻次，強(qiáng)化安全隱患排查力度，如發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為要及時(shí)處置，并將整改落實(shí)情況報(bào)送事故調(diào)查組。

　　6.金宇街道要加大日常巡查力度，結(jié)合入社區(qū)、入企業(yè)、入家庭的方式，強(qiáng)化相關(guān)法律法規(guī)的宣貫及學(xué)習(xí)，全方位普及安全生產(chǎn)知識(shí)，提升轄區(qū)安全生產(chǎn)文化氛圍，并將整改落實(shí)情況報(bào)送事故調(diào)查組。

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