尹某培在電梯轎頂進(jìn)行維修作業(yè)時(shí)，安全意識(shí)淡薄違規(guī)作業(yè)，未將轎頂檢修運(yùn)行控制裝置撥到“檢修狀態(tài)”，使電梯處于非檢修狀態(tài)向上行方向自動(dòng)返平層運(yùn)行，此時(shí)尹某培未及時(shí)動(dòng)作轎頂緊急停止開(kāi)關(guān)，或及時(shí)將轎頂檢修運(yùn)行控制裝置撥到“檢修狀態(tài)”，或蜷縮于頂層緊急避險(xiǎn)空間內(nèi)，以致尹某培身軀部位被擠壓于轎頂檢修運(yùn)行控制裝置與井道頂部金屬橫梁之間，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

　　（二）間接原因

　　1.蘇奧公司對(duì)員工崗前培訓(xùn)教育不到位，對(duì)員工安全作業(yè)管理不到位，未組織員工開(kāi)展本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援演練，未督促員工做好相應(yīng)安全防護(hù)措施，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一。

　　2.蘇奧公司法定代表人李建生履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人職責(zé)不到位，未制定本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，對(duì)本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度制定不完善，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)監(jiān)管不力，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止工人違規(guī)作業(yè)行為，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一。

　　（三）事故性質(zhì)

　　經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，四川蘇奧電梯有限公司“4·28”電梯擠壓事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　四、部門屬地履職情況

　?。ㄒ唬┬袠I(yè)主管部門

　　四川蘇奧電梯有限公司行業(yè)主管部門為區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局，由區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局具體負(fù)責(zé)監(jiān)管。精神傳達(dá)責(zé)任壓實(shí)方面：市中區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局于 2024 年 4 月 23 日，組織召開(kāi)了全區(qū)電梯維保公司工作會(huì)，對(duì)開(kāi)展隱患排查做了安排部署。4 月 29 日組織轄區(qū)內(nèi) 37 家電梯維保單位召開(kāi)集中約談會(huì)，要求企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)管理制度。隱患排查治理方面：截止目前，區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局發(fā)現(xiàn)并消除電梯一般安全隱患 18 起。2024 年立案查辦電梯違法案件 1 起。處理雁和藍(lán)山灣、滟瀾洲春森里等小區(qū)電梯心連心投訴 17 起。根據(jù)《樂(lè)山市電梯維保單位質(zhì)量信用管理細(xì)則》，對(duì)違反相關(guān)規(guī)定的電梯維保單位進(jìn)行扣分，出具《樂(lè)山市電梯維保單位扣分通知》。

　　（二）屬地街道

　　樂(lè)山市稅務(wù)局位于市中區(qū)通江街道轄區(qū)。通江街道辦事處按照“三管三必須”要求，嚴(yán)格落實(shí)一名分管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)特種設(shè)備安全管理工作要求，2024 年 2 月 4 日，街道辦事處召開(kāi)了特種設(shè)備安全排查工作部署會(huì)，傳達(dá)學(xué)習(xí)《樂(lè)山市市中區(qū)專項(xiàng)排查整治工作方案》的通知和《樂(lè)山市市中區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局特種設(shè)備領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)排查整治工作方案》等相關(guān)文件精神和要求，要求特種設(shè)備安全方面要以學(xué)校、醫(yī)院、大型商超、企事業(yè)單位、商住樓等人員密集場(chǎng)所使用的電梯等設(shè)備為重點(diǎn)，排查督導(dǎo)電梯維保單位不按《電梯維護(hù)保養(yǎng)規(guī)則》和安全技術(shù)規(guī)范要求進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)的行為；2024 年春節(jié)前后、五一期間，街道辦事處組織各社區(qū)對(duì)轄區(qū)特種設(shè)備（電梯、游樂(lè)設(shè)施等）開(kāi)展了巡查檢查工作。今年以來(lái)，街道組織 11個(gè)社區(qū)與轄區(qū)內(nèi)各企業(yè)主體簽訂《安全生產(chǎn)責(zé)任書(shū)》，明確告知企業(yè)主體負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)責(zé)任。

　　五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　（一）對(duì)事故相關(guān)責(zé)任企業(yè)及責(zé)任人員的處理建議

　　1.蘇奧公司落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不力。對(duì)員工崗前培訓(xùn)教育不到位，未按照要求對(duì)員工開(kāi)展足夠時(shí)長(zhǎng)的三級(jí)教育培訓(xùn)。對(duì)員工安全作業(yè)管理不到位，未消除人員管理缺失的安全隱患，公司對(duì)外出維修作業(yè)人員去向、工作內(nèi)容不清楚，蘇奧公司的急修電話記錄表未記錄 2024 年 4 月 28 日尹某培外出維修電梯的情況，并且該記錄上顯示 2024 年 4 月 30 日、2024 年 5 月 1 日，尹某培仍參與了其他片區(qū)的電梯維修工作。

　　對(duì)本單位安全規(guī)章制度執(zhí)行不到位，蘇奧公司未按照公司制定的《公司規(guī)章制度》、《員工管理手冊(cè)》等規(guī)章制度的補(bǔ)充規(guī)定《關(guān)于維保工作安全問(wèn)題的通知》要求，落實(shí)員工工作匯報(bào)制度和必須兩人進(jìn)行配合開(kāi)展電梯維保作業(yè)。未督促員工嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)制度和安全操作規(guī)程，導(dǎo)致尹某培出現(xiàn)違規(guī)作業(yè)的情況。未制定本單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)—急救援預(yù)案，未定期組織開(kāi)展安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援演練。對(duì)本次事故負(fù)有管理責(zé)任。其行為違反了《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓(xùn)規(guī)定》第十三條，《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條 第一款、第四十一條 第二款、第四十四條、第八十一條的規(guī)定。建議由區(qū)應(yīng)急局依據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定給予行政處罰。

　　2.尹某培安全意識(shí)淡薄。違規(guī)冒險(xiǎn)作業(yè)，未按安全操作規(guī)程開(kāi)展維修作業(yè)。未正確佩戴和使用個(gè)人勞動(dòng)防護(hù)用品，造成事故發(fā)生，對(duì)本次事故負(fù)直接責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十七條的規(guī)定。因其已在事故中死亡，建議免予追究。

　　3.蘇奧公司法定代表人李建生履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人職責(zé)不到位。未組織制定本單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，未定期組織開(kāi)展安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援演練。督促落實(shí)安全生產(chǎn)操作規(guī)章制度不力，對(duì)安全生產(chǎn)監(jiān)管不力。隱患排查不及時(shí)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并阻止工人違規(guī)作業(yè)行為。對(duì)該起事故負(fù)有責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條 第二項(xiàng)、第五項(xiàng)、第六項(xiàng)的規(guī)定。建議由區(qū)應(yīng)急局依據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定給予行政處罰。

　　（二）黨紀(jì)政務(wù)處理建議

　　事故調(diào)查中，事故調(diào)查組未發(fā)現(xiàn)相關(guān)黨員干部或監(jiān)察對(duì)象違法違紀(jì)線索，無(wú)相關(guān)線索移交紀(jì)委監(jiān)委。

　　六、防范措施及建議

　?。ㄒ唬┨K奧公司要認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，制定本單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，并定期組織開(kāi)展安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援演練，嚴(yán)格落實(shí)公司規(guī)章制度，加強(qiáng)安全生產(chǎn)制度落實(shí)，加強(qiáng)外出作業(yè)人員管理，督促作業(yè)人員正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品。切實(shí)將安全生產(chǎn)工作落到實(shí)處。

　?。ǘ┻M(jìn)一步強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員安全意識(shí)，加強(qiáng)對(duì)維修人員的安全教育和技能培訓(xùn)，切實(shí)提高維修作業(yè)人員安全意識(shí)和操作技能，確保維修作業(yè)人員具備必要的安全作業(yè)知識(shí)。要督促作業(yè)人員克服麻痹思想，嚴(yán)格遵守安全作業(yè)相關(guān)規(guī)章制度，落實(shí)維修期間現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)措施，規(guī)范維修作業(yè)行為，做好作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理工作。

　?。ㄈ﹨^(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局要嚴(yán)格按照《四川省電梯安全筑底三年行動(dòng)方案》要求，全面排查電梯安裝使用情況，確保電梯安全運(yùn)行。

　　“4·28”電梯擠壓事故調(diào)查組

　　2024 年 6 月 20 日

四川蘇奧電梯有限公司“4·28”一般電梯擠壓事故調(diào)查報(bào)告