2023年1月30日夜間22時(shí)20分許，上海萬(wàn)梯工程有限公司在魯班路600號(hào)江南造船大廈電梯維修作業(yè)時(shí)，發(fā)生一工人從電梯轎廂頂上墜落死亡 的事故。

事故發(fā)生后，黃浦區(qū)應(yīng)急管理局依照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第 493號(hào)）、《上海市實(shí)施<生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例>的若干規(guī)定》(滬府[2019]12號(hào))等法律法規(guī),依據(jù)《黃浦區(qū)人民政府關(guān)于同意授權(quán)黃浦區(qū)生產(chǎn)安全事故調(diào)查牽頭單位的批復(fù)》(黃府發(fā)字[2011]5號(hào))的授權(quán)，成立“1.30”高處墜落死亡事故調(diào)查組，對(duì)事故展開(kāi)調(diào)查。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析，查明事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷害和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，分析事故暴露出的突出問(wèn)題和教訓(xùn)，認(rèn)定事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出對(duì)有關(guān)單位（人員）的處理建議及對(duì)事故整改和措施建議。

一、 事故調(diào)查及處理相關(guān)情況

（一）事故調(diào)查相關(guān)情況

（一）事發(fā)電梯使用單位海鴻福船物業(yè)，設(shè)備注冊(cè)代碼 3110xxxxxxxxxxxx70004，設(shè)備類型：曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯，設(shè)備品種：曳引驅(qū)動(dòng)乘客電梯，2022年3月15日經(jīng)上海市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)技術(shù)研究院年檢合格，已出具《曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯定期檢測(cè)報(bào)告》（報(bào)告編號(hào)：TNSH712022003601，下次檢驗(yàn)日期2023年3月，事發(fā)當(dāng)時(shí)電梯在定期檢驗(yàn)有效期內(nèi)）。

（二）姜X波 （死者） 經(jīng)專業(yè)考試合格后，由上海市普陀區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局核發(fā)特種設(shè)備作業(yè)人員證書(shū)，作業(yè)項(xiàng)目為電梯修理，有效期至 2025年4月，具備電梯維修專業(yè)資格。

（三）萬(wàn)梯工程公司與姜X波于 2021年7月1日簽訂了“全日制勞動(dòng)合同書(shū)”，勞動(dòng)用工關(guān)系確立，姜X波在進(jìn)萬(wàn)梯工程公司之前已在江南造船大廈擔(dān)任電梯維修工，從2021年7月1日起，萬(wàn)梯工程公司就地任命姜X波，駐點(diǎn)維護(hù)維修保養(yǎng)江南造船大廈的12臺(tái)電梯。

（四）經(jīng)調(diào)取相關(guān)監(jiān)控視頻，查閱相關(guān)資料、黃浦公安刑偵支隊(duì)現(xiàn)場(chǎng)勘察和區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局事故聯(lián)合調(diào)查組人員對(duì)事故的相關(guān)情況調(diào)查取證，以及五里橋街道派出所民警事發(fā)當(dāng)晚做的筆錄佐證，事故調(diào)查組還原了本起事故發(fā)生前后的相關(guān)細(xì)節(jié)： 2023年1月28日，海鴻福船物業(yè)江南造船大廈物業(yè)經(jīng)理黃X榮早上上班時(shí)發(fā)現(xiàn)大廈4號(hào)電梯不能正常運(yùn)行，隨即告訴萬(wàn)梯工程公司電梯維修工姜X波抓緊維修（海鴻福船物業(yè)的“電梯故障報(bào)修統(tǒng)計(jì)表”也記錄了事發(fā)電梯1月28日的故障報(bào)修情況），姜X波看了情況后，說(shuō)需要更換一個(gè)零件，過(guò)幾天才能去排除故障，1月30日夜間20時(shí)31分，姜X波騎電瓶車進(jìn)入江南造船大廈,一分鐘后背著工具包出現(xiàn)在大廈5號(hào)電梯口，隨后進(jìn)入電梯轎廂,從工具包里取出萬(wàn)用表，坐5號(hào)電梯上到28層，20點(diǎn)35分，姜X波從28層電梯口打開(kāi)4號(hào)電梯門，進(jìn)入了4號(hào)電梯轎廂頂，22時(shí)20分左右，姜X波胞弟姜X勇在4號(hào)電梯一樓門口聽(tīng)到一聲異響，隨即打開(kāi)電梯門后，發(fā)現(xiàn)姜X波已躺在電梯井底部，當(dāng)場(chǎng)打了110電話。

經(jīng)上海市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)技術(shù)研究院對(duì)事發(fā)部位 4號(hào)電梯轎廂頂及周邊區(qū)域范圍的現(xiàn)場(chǎng)勘察，發(fā)現(xiàn)了姜X波乘坐電梯去28樓時(shí)隨身攜帶的萬(wàn)用表和工具包，姜X波系萬(wàn)梯工程公司江南造船大廈駐點(diǎn)電梯維修工，接報(bào)后第三天夜間到事發(fā)故障電梯的轎廂頂（屬于其職務(wù)工作內(nèi)容和區(qū)域的范圍，監(jiān)控視頻顯示，姜X波從20點(diǎn)35分進(jìn)入4號(hào)電梯轎廂頂至事故發(fā)生未離開(kāi)過(guò)該區(qū)域）的行為不能排除電梯維修作業(yè)，應(yīng)認(rèn)定為職務(wù)工作行為，系在電梯維修工作過(guò)程中發(fā)生的高處墜落死亡事故。

（五）姜X波接到海鴻福船物業(yè) 4號(hào)電梯故障維修指令，告訴物業(yè)需要更換一個(gè)零件，過(guò)幾天再去維修的原因后，在既未通知海鴻福船物業(yè)，又未在萬(wàn)梯工程公司工作微信群里進(jìn)行報(bào)備報(bào)告，獨(dú)自一人30日夜間8點(diǎn)35分去維修電梯，在缺乏現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管和人員防護(hù)的情況下實(shí)施夜間特種作業(yè)維修作業(yè)行為，進(jìn)入停在28層的存在墜落風(fēng)險(xiǎn)的電梯轎廂頂高處作業(yè)未落實(shí)防墜保護(hù)措施，且未在所維修電梯位置的首層放置“檢修停用”指示牌。

（六） 死者基本情況： 姜X波，男，江蘇沭陽(yáng)人 ， 321xxxxxx439，生前供職于萬(wàn)梯工程公司。經(jīng)事發(fā)當(dāng)天到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的黃浦公安刑偵民警勘察認(rèn)定，姜志波已當(dāng)場(chǎng)死亡，符合高墜特征，排除他殺的可能 。

（二）事故責(zé)任認(rèn)定及處理意見(jiàn)

1、 死者姜X波安全自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，電梯維修作業(yè)未向物業(yè)和公司報(bào)備，夜間一人在存在墜落風(fēng)險(xiǎn)的電梯轎廂頂上作業(yè)未采取墜落保護(hù)措施，直接引發(fā)該起死亡事故的發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任 ，因 已死亡 ，不予追究責(zé)任。

2、 萬(wàn)梯工程公司對(duì)外派電梯維修工安全管理存在隱患，在教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不力，對(duì)外派駐點(diǎn)工作人員維修作業(yè)前應(yīng)及時(shí)報(bào)備缺乏切實(shí)管理措施和有效管理手段，導(dǎo)致姜志波獨(dú)自一人夜間特殊工種維修作業(yè)時(shí)無(wú)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管和人員防護(hù)，應(yīng)承擔(dān)該起死亡事故生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任 ， 區(qū)應(yīng)急管理局依照國(guó)家安全生產(chǎn)法律法規(guī)對(duì) 萬(wàn)梯工程公司 處以罰款人民幣 叁 拾萬(wàn)元的行政處罰 。

3、 海鴻福船物業(yè)對(duì)駐點(diǎn)電梯維修人員的安全管理存在隱患 ,對(duì)第三方工作人員電梯維修作業(yè)前應(yīng)及時(shí)報(bào)備疏于管理，導(dǎo)致姜志波獨(dú)自一人夜間特殊工種維修作業(yè)時(shí)無(wú)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管， 物業(yè)負(fù)責(zé)人 對(duì)承包單位萬(wàn)梯工程公司的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，應(yīng)對(duì)本起死亡事故的發(fā)生承擔(dān)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理責(zé)任， 區(qū)應(yīng)急管理局 依照安全生產(chǎn)有關(guān)法律法規(guī)對(duì) 海鴻福船物業(yè) 負(fù)責(zé)人 處以罰款上一年度個(gè)人年收入百分之四十的行政處罰 。

二、事故后評(píng)估相關(guān)工作

（一）事故后評(píng)估組織和開(kāi)展情況

事故結(jié)案后，黃浦區(qū)應(yīng)急管理局牽頭組織開(kāi)展 “1.30”高處墜落死亡事故的后評(píng)估工作,區(qū)公安分局、 區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局、 區(qū)總工會(huì)等部門參加，成立了后評(píng)估工作小組，按照《上海市應(yīng)急管理局關(guān)于生產(chǎn)安全事故后評(píng)估工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》精神，展開(kāi)該起事故的后評(píng)估工作，工作小組于 202 4 年 2 月，分別約談了 上海萬(wàn)梯工程有限公司 和 上海海鴻福船物業(yè)管理有限公司 的 負(fù)責(zé)人 ，要求兩家單位按照生產(chǎn)安全事故處理 “四不放過(guò)”原則，切實(shí)做好對(duì)事故責(zé)任者的追究和整改措施的落實(shí)工作。

（二）事故責(zé)任追究落實(shí)情況

上海萬(wàn)梯工程有限公司 和 上海海鴻福船物業(yè)管理有限公司 在區(qū)應(yīng)急局該起事故結(jié)案前，已落實(shí)了相關(guān)責(zé)任者的追究處理工作，約談后，重新明確梳理了相關(guān)責(zé)任人的處理意見(jiàn)，并于 202 4 年 2 月 19 日 和 2月21日 ，兩家公司把責(zé)任者處理相關(guān)文件提交后評(píng)估工作小組。

（三）事故相關(guān)單位所采取的具體措施落實(shí)情況

后評(píng)估工作小組在約談兩家事故單位時(shí)，明確要求相關(guān)單位 進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)外派工作人員嚴(yán)格執(zhí)行公司電梯維修保養(yǎng)工作流程的管理，教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，分門別類細(xì)化工作要求，采取切實(shí)管理措施和有效管理手段，嚴(yán)格落實(shí)施工作業(yè)報(bào)備派單工作制度，堵塞電梯維修保養(yǎng)報(bào)備流程管理環(huán)節(jié)的漏洞；健全和完善施工作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作機(jī)制，切實(shí)提高每一名施工作業(yè)人員遵守工作制度和嚴(yán)格執(zhí)行生產(chǎn)作業(yè)過(guò)程中相關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的自覺(jué)性，提高作業(yè)人員安全生產(chǎn)基本技能和自我保護(hù)意識(shí)；加強(qiáng)施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)檢查力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止作業(yè)人員違法違章作業(yè)行為，把各類事故隱患消除在萌芽狀態(tài)。

上海萬(wàn)梯工程有限公司 和 上海海鴻福船物業(yè)管理有限公司 按照工作小組的意見(jiàn)，分別提交相關(guān)整改報(bào)告，并舉一反三，深刻吸取事故教訓(xùn)，強(qiáng)化安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和施工安全管理，按照區(qū)應(yīng)急局提出的整改措施建議，認(rèn)真開(kāi)展了整改落實(shí)。

（四）后評(píng)估工作結(jié)論

經(jīng)對(duì) 上海萬(wàn)梯工程有限公司 和 上海海鴻福船物業(yè)管理有限公司 提交資料審核和約談督查，后評(píng)估工作小組認(rèn)為，兩家事故責(zé)任單位落實(shí)了事故責(zé)任的追究和具體措施的落實(shí)工作，基本達(dá)到了后評(píng)估工作的要求。

“1.30”高處墜落死亡事故 后評(píng)估工作小組

2024 年 2 月 26 日