梁紹軍在電梯維修過(guò)程中，未做好相應(yīng)的安全防護(hù)措施，未遵守安全操作規(guī)程的要求，在進(jìn)入電梯轎頂作業(yè)時(shí)，未佩戴安全帽，未將電梯始終設(shè)定為“檢修狀態(tài)”。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)轎頂檢修開(kāi)關(guān)及急停開(kāi)關(guān)的位置狀態(tài)，判斷電梯轎廂上行動(dòng)作的原因?yàn)殡娞萏幱诜菣z修狀態(tài)下的自動(dòng)返平層運(yùn)行導(dǎo)致。在電梯轎廂持續(xù)上行至 5 樓時(shí)，將梁紹軍上身軀干部位擠夾于電梯轎廂頂部操縱箱與井道頂部橫梁之間，致其窒息死亡。

　　（二）間接原因

　　1.作業(yè)人員安全意識(shí)薄弱。梁紹軍未經(jīng)其所在公司同意或授權(quán)，單獨(dú)一人開(kāi)展涉事電梯的維護(hù)保養(yǎng)業(yè)務(wù)，到達(dá)初次作業(yè)場(chǎng)所未進(jìn)行全面的作業(yè)環(huán)境了解和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判，直接進(jìn)行作業(yè)。

　　2.承攬維保業(yè)務(wù)方不具備電梯維保資質(zhì)，未落實(shí)安全防護(hù)措施。黃珍珍、白深冒用深圳威賓相關(guān)資質(zhì)材料，在“58同城”平臺(tái)上承攬事故電梯維保業(yè)務(wù)，且在木木夕舍民宿經(jīng)營(yíng)者不知情的情況下，通過(guò)直接介紹人將該業(yè)務(wù)指派梁紹軍獨(dú)自進(jìn)行作業(yè)。涉事維保單位未履行安全管理義務(wù)，未采取有效措施監(jiān)督維保人員落實(shí)勞動(dòng)保護(hù)措施，包括未在維護(hù)保養(yǎng)期間采取圍蔽、警示等安全防護(hù)措施，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員少于二人，造成梁紹軍未將檢修開(kāi)關(guān)保持在“檢修”位置作業(yè)時(shí)無(wú)其他現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員發(fā)現(xiàn)并制止，發(fā)生事故后無(wú)其他現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員采取應(yīng)急救援措施。

　　3.電梯使用單位安全管理不到位。涉事電梯于 2017 年 9月安裝，安裝時(shí)該電梯作為家用電梯使用；2018 年 11 月之后，潘同文在深圳市大鵬新區(qū)葵涌街道土洋社區(qū)東麗觀海山莊觀海居 9 號(hào)辦理營(yíng)業(yè)執(zhí)照，并于 2019 年 5 月開(kāi)始對(duì)外經(jīng)營(yíng)，涉事電梯不再符合“非公共場(chǎng)所安裝且僅供單一家庭使用”的情形。別墅變更用途后，電梯未經(jīng)監(jiān)督檢驗(yàn)繼續(xù)使用，導(dǎo)致轎頂安全空間不足的隱患長(zhǎng)期未能消除。電梯使用單位未及時(shí)依法辦理特種設(shè)備使用登記，未委托具有資質(zhì)的單位對(duì)涉事電梯進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)保養(yǎng)。在日常管理過(guò)程中，電梯使用單位未按要求建立事故電梯安全技術(shù)檔案，未組織電梯應(yīng)急救援演練，致使涉事電梯長(zhǎng)期處于不規(guī)范使用狀態(tài)。未對(duì)維保人員梁紹軍的身份進(jìn)行核實(shí)，致使不是威賓公司的員工進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行維修。

　　4.電梯頂部安全空間不足，存在事故隱患。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘測(cè)，事故電梯在頂層平層位置時(shí)，轎頂操縱箱與井道頂部橫梁垂直高度僅為 0.18m，遠(yuǎn)小于安裝時(shí)的國(guó)家強(qiáng)制標(biāo)準(zhǔn)《電梯制造與安裝安全規(guī)范》（GB7588-2003）第 5.7.1 條對(duì)頂層間距 的 要 求 ； 同 時(shí) 不 滿 足 頂 層 避 險(xiǎn) 空 間 的 要 求 （ 即0.5mx0.6mx0.8m）。?？怂闺娞萦邢薰荆ㄔ钲谑懈廴针娞萦邢薰荆┌惭b成果不符合國(guó)家有關(guān)電梯安裝強(qiáng)制標(biāo)準(zhǔn)，涉案電梯存在較大危險(xiǎn)因素，未設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，導(dǎo)致在事故發(fā)生時(shí)維保人員梁紹軍沒(méi)有足夠的避險(xiǎn)空間和反應(yīng)時(shí)間。

　　5.電梯維護(hù)保養(yǎng)資質(zhì)材料管理不當(dāng)。深圳威賓特種設(shè)備生產(chǎn)許可證疏于管理，讓非本公司員工黃珍珍私自留存，并用于承攬此次事故電梯維護(hù)保養(yǎng)業(yè)務(wù)，致使電梯使用單位認(rèn)為黃珍珍、梁紹軍是深圳威賓員工。

　　6.介紹人違反行業(yè)規(guī)定，違規(guī)介紹維保業(yè)務(wù)。陸宗華作為電梯維保行業(yè)從業(yè)人員，在明知相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定電梯的維護(hù)保養(yǎng)應(yīng)當(dāng)由電梯制造單位或者取得許可的安裝、改造、修理單位進(jìn)行以及實(shí)施維護(hù)保養(yǎng)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員不得少于二人的情況下，將本次涉事電梯維修業(yè)務(wù)介紹給梁紹軍個(gè)人。

　　7.事故相關(guān)人員所在單位教育培訓(xùn)不到位。西德公司作為白深、陸宗華所在公司，對(duì)員工教育培訓(xùn)不到位，致使白深、陸宗華在介紹本次事故電梯維保業(yè)務(wù)時(shí)未嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行。勁安公司未嚴(yán)格落實(shí)對(duì)死者梁紹軍安全教育培訓(xùn)和管理，導(dǎo)致梁紹軍安全意識(shí)不足，未能認(rèn)識(shí)到接私活的危險(xiǎn)性，未能充分掌握電梯維保的專業(yè)知識(shí)，在電梯維保過(guò)程中違反操作規(guī)程作業(yè)。

　　（三）事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查，該起事故是一起電梯維保人員在維保過(guò)程中因勞動(dòng)保護(hù)措施缺失造成的一般特種設(shè)備相關(guān)安全生產(chǎn)責(zé)任事故。

事故責(zé)任認(rèn)定及處理意見(jiàn)

　?。ㄒ唬┴?zé)任人員

　　1.梁紹軍，涉事電梯維保作業(yè)人員未遵守勁安公司（即事發(fā)時(shí)其所在公司）《作業(yè)指導(dǎo)書(shū)》中所規(guī)定電梯維保人員崗位職責(zé)第 11 條“電梯維保人員不準(zhǔn)私自對(duì)外維修保養(yǎng)不屬于本公司業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的電梯”的要求，未經(jīng)勁安公司同意或授權(quán)，私下開(kāi)展涉事電梯的維護(hù)保養(yǎng)業(yè)務(wù)；在進(jìn)行電梯維護(hù)保養(yǎng)作業(yè)時(shí)未做好相應(yīng)的勞動(dòng)防護(hù)措施，未使用勞動(dòng)防護(hù)用品；未按要求將操縱箱檢修開(kāi)關(guān)保持在“檢修”位置，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十七條規(guī)定，導(dǎo)致自身被擠壓于電梯轎廂頂部操縱箱與井道頂部橫梁之間，經(jīng)搶救無(wú)效后死亡,對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，因其現(xiàn)已亡故，建議免予處罰。

　　2.陸宗華，涉事電梯維修業(yè)務(wù)介紹人陸宗華作為有著多年電梯行業(yè)經(jīng)驗(yàn)，取得了特種設(shè)備作業(yè)資格證的從業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)具備電梯維保的專業(yè)能力和安全生產(chǎn)知識(shí)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到自己私下介紹電梯維保業(yè)務(wù)的危險(xiǎn)性。在明知電梯的維護(hù)保養(yǎng)應(yīng)當(dāng)由取得許可的安裝、改造、修理單位進(jìn)行以及實(shí)施維護(hù)保養(yǎng)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員不得少于二人的情況下，將本次事故電梯維保業(yè)務(wù)介紹給梁紹軍個(gè)人，建議由特種設(shè)備作業(yè)人員監(jiān)督管理部門對(duì)其進(jìn)行批評(píng)教育。

　　（二）責(zé)任單位

　　1.黃珍珍、白深，承攬電梯維保業(yè)務(wù)的維護(hù)保養(yǎng)單位依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第六十八條以及《國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局關(guān)于生產(chǎn)安全事故認(rèn)定若干意見(jiàn)問(wèn)題的函》（政法函[2007]39 號(hào)）第二條，黃珍珍、白深作為自然人亦屬于生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位。

　?。?）黃珍珍、白深冒用深圳威賓公司電梯維護(hù)保養(yǎng)資質(zhì)與木木夕舍民宿口頭達(dá)成電梯維保協(xié)議，且在該公司法定代表人不知情、維保工作人員拒絕維保涉事電梯情況下，自行組織涉事電梯的維保作業(yè)，違反《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第四十五條第一款。

　?。?）未落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)措施，違反《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第四十五條第二款；實(shí)施維護(hù)保養(yǎng)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員小于二人、未在維護(hù)保養(yǎng)期間采取圍蔽、警示等安全防護(hù)措施，違反了《廣東省電梯使用安全條例》第十五條。

　?。?）作為本次維保作業(yè)的維保單位，未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、未如實(shí)告知作業(yè)人員作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、未采取防范措施以及事故應(yīng)急措施、未提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品等，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條、四十四條、四十五條規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。

　　綜上，黃珍珍、白深應(yīng)對(duì)本次事故發(fā)生承擔(dān)重要責(zé)任，建議由負(fù)責(zé)特種設(shè)備安全監(jiān)督管理的部門根據(jù)《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第九十條對(duì)其進(jìn)行處罰。

　　2.深圳市大鵬新區(qū)木木夕舍民宿，涉事電梯的使用單位

　　（1）將家用電梯用作公共電梯用途后未向負(fù)責(zé)特種設(shè)備安全監(jiān)督管理的部門辦理使用登記，未建立特種設(shè)備安全技術(shù)檔案，違反了《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第三十三條、三十五條。

　?。?）未定期組織應(yīng)急救援演練，違反《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第六十九條第三款。

　　（3）未對(duì)梁紹軍的身份信息確認(rèn)和作業(yè)情況檢查，未及時(shí)糾正違章作業(yè)行為，違反了《特種設(shè)備使用管理規(guī)則》（TSG 08-2017）第 2.2 條第（6）項(xiàng)的規(guī)定。

　　綜上，木木夕舍民宿對(duì)此事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議由負(fù)責(zé)特種設(shè)備安全監(jiān)督管理的部門根據(jù)《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第九十條對(duì)其進(jìn)行處罰。

　　3.福克斯電梯有限公司（2022 年 10 月前名稱為深圳市港日電梯有限公司），涉事電梯的生產(chǎn)銷售安裝單位涉事電梯轎頂操縱箱與井道頂部橫梁垂直高度僅為0.18m，不滿足頂層避險(xiǎn)空間的要求（即 0.5mx0.6mx0.8m），不符合安裝時(shí)實(shí)施的國(guó)家強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)《電梯制造與安裝安全規(guī)范》（GB7588-2003）第 5.7.1 條，違反其與潘同文的合同約定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。且渉事電梯存在較大危險(xiǎn)因素，未設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，建議由負(fù)責(zé)特種設(shè)備安全監(jiān)督管理的部門根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國(guó)行政處罰法》的有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

　　4.深圳威賓電梯有限公司，被冒用資質(zhì)公司深圳威賓公司疏于管理特種設(shè)備生產(chǎn)許可證及營(yíng)業(yè)執(zhí)照等證照信息，令黃珍珍有機(jī)會(huì)冒用資質(zhì)介紹此次事故電梯維修業(yè)務(wù)。建議由負(fù)責(zé)特種設(shè)備安全監(jiān)督管理的部門對(duì)其進(jìn)行約談教育，督促其加強(qiáng)管理。

　　5.深圳市西德電梯有限公司，白深、陸宗華所在公司對(duì)白深、陸宗華安全教育培訓(xùn)和管理不到位，致使白深、陸宗華在介紹本次事故電梯維保業(yè)務(wù)時(shí)未嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行。建議由負(fù)責(zé)特種設(shè)備安全監(jiān)督管理的部門對(duì)其進(jìn)行約談教育，督促其加強(qiáng)對(duì)員工的安全教育培訓(xùn)和管理。

　　6.深圳市勁安電梯有限公司，死者梁紹軍所在公司對(duì)死者梁紹軍安全教育培訓(xùn)和管理不到位，導(dǎo)致梁紹軍安全意識(shí)不足，未能認(rèn)識(shí)到接私活的危險(xiǎn)性。建議由負(fù)責(zé)特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門對(duì)其進(jìn)行約談教育，督促其加強(qiáng)對(duì)員工的安全培訓(xùn)和管理。

相關(guān)部門履職情況

　?。ㄒ唬┨胤N設(shè)備監(jiān)督管理部門履職情況

　　深圳市市場(chǎng)監(jiān)督管理局大鵬監(jiān)管局依照《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》、《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)特種設(shè)備安全條例》、《特種設(shè)備安全監(jiān)督管理辦法》等法律法規(guī)要求，制定年度特種設(shè)備安全監(jiān)督檢查計(jì)劃，開(kāi)展特種設(shè)備安全監(jiān)督檢查工作，按照上級(jí)部署開(kāi)展專項(xiàng)整治行動(dòng)，組織開(kāi)展了安全教育和法律法規(guī)宣貫會(huì)。深圳市大鵬新區(qū)木木夕舍民宿因未進(jìn)行特種設(shè)備使用登記，不在監(jiān)督檢查計(jì)劃范圍。同時(shí)深圳市市場(chǎng)監(jiān)督管理局大鵬監(jiān)管局沒(méi)有收到過(guò)涉及該民宿的投訴舉報(bào)、專項(xiàng)任務(wù)等檢查事由，未能發(fā)現(xiàn)該民宿存在未辦理使用登記的電梯。

　　（二）行業(yè)主管部門部門履職情況

　　大鵬新區(qū)文化廣電旅游體育局是民宿的行業(yè)主管部門，制定民宿登記和監(jiān)管工作方案，指導(dǎo)各辦事處開(kāi)展民宿登記工作，督導(dǎo)民宿落實(shí)常態(tài)化安全生產(chǎn)工作，組織相關(guān)部門開(kāi)展聯(lián)合執(zhí)法檢查行動(dòng)，開(kāi)展民宿安全隱患排查。

　　（三）屬地監(jiān)管履職情況

　　葵涌辦事處于 2019 年 11 月 8 日辦理深圳市大鵬新區(qū)木木夕舍民宿備案登記，多次召開(kāi)會(huì)議組織開(kāi)展民宿安全工作；辦事處、社區(qū)工作站開(kāi)展安全排查、日常巡查，重點(diǎn)針對(duì)民宿用電、用火、用氣安全，檢查滅火器是否過(guò)期、應(yīng)急燈是否規(guī)范安裝，逃生指示牌、煙感設(shè)備、防毒面具和手電筒等消防設(shè)備是否配備完善，樓梯樓道是否堆放雜物、易燃物，逃生通道是否暢通，檢查入住人員信息是否錄入公安系統(tǒng)等情況。

事故防范和整改措施建議

　　此次事故充分暴露出部分民宿使用的電梯存在未經(jīng)監(jiān)督檢驗(yàn)、未辦理特種設(shè)備使用登記，組織者冒用他人資質(zhì)開(kāi)展電梯維保，部分特種設(shè)備作業(yè)人員勞動(dòng)保護(hù)措施不當(dāng)或者缺失，作業(yè)人員安全意識(shí)薄弱等問(wèn)題。為深刻汲取事故教訓(xùn)，切實(shí)踐行生命至上、安全發(fā)展理念，有效防范和遏制類似事故，提出以下建議措施：

　　（一）嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任

　　各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要深刻汲取此次事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全管理責(zé)任，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查。尤其是民宿電梯使用單位，要建立健全特種設(shè)備管理制度和電梯安全使用規(guī)程，落實(shí)安全崗位責(zé)任制，要委托有相應(yīng)資質(zhì)的電梯維保單位進(jìn)行維保，制定特種設(shè)備應(yīng)急預(yù)案，加強(qiáng)電梯安全知識(shí)培訓(xùn)教育，落實(shí)日常檢查，定期開(kāi)展隱患排查，保證電梯安全運(yùn)行。

　　（二）加強(qiáng)電梯維保單位人員管理

　　電梯維保單位建立健全安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)電梯作業(yè)人員的安全教育和技能培訓(xùn)，切實(shí)提高作業(yè)人員安全意識(shí)和操作技能，確保電梯作業(yè)人員具備必要的安全作業(yè)知識(shí)，需持證的人員要做到持證上崗；要加強(qiáng)對(duì)員工的思想教育，嚴(yán)禁員工接“接私活”。要督促電梯作業(yè)人員克服麻痹思想，嚴(yán)格遵守安全作業(yè)相關(guān)規(guī)章制度規(guī)定，落實(shí)維保期間現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)措施，規(guī)范電梯維保作業(yè)行為，嚴(yán)禁維保業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)包、分包。

　　（三）全面落實(shí)特種設(shè)備安全監(jiān)管責(zé)任

　　特種設(shè)備監(jiān)督管理部門要加強(qiáng)對(duì)電梯等特種設(shè)備生產(chǎn)單位和使用單位的監(jiān)管，開(kāi)展民宿特種設(shè)備隱患排查整治，摸清底數(shù)，嚴(yán)懲無(wú)證使用、不按安全技術(shù)規(guī)范維保等違法行為，督促特種設(shè)備使用單位嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》等相關(guān)規(guī)定，建立健全特種設(shè)備安全技術(shù)檔案，開(kāi)展特種設(shè)備安全使用宣傳教育工作。

　?。ㄋ模?qiáng)化屬地監(jiān)管職責(zé)

　　各辦事處要認(rèn)真履行屬地監(jiān)管職責(zé)，發(fā)揮社區(qū)網(wǎng)格組織優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位巡查、檢查力度，完善民宿、出租屋等場(chǎng)所的安全巡查機(jī)制，將特種設(shè)備納入安全生產(chǎn)檢查范圍，協(xié)助做好特種設(shè)備安全監(jiān)督管理工作。

工信部：這份扶梯相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)啟動(dòng)修訂

　　為做好工業(yè)和信息化領(lǐng)域行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)工作，提高行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性、適用性和有效性，經(jīng)對(duì)化工、石化、黑色冶金、有色金屬、建材、稀土、機(jī)械、汽車、船舶、航空、輕工、紡織、兵工民品、電子、通信等15個(gè)行業(yè)4156項(xiàng)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展復(fù)審，《橡膠機(jī)械噪聲聲壓級(jí)的測(cè)定》等2405項(xiàng)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)有效（附件1），《搪玻璃溫度計(jì)套》等1251項(xiàng)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)修訂（附件2），《焊接用二氧化碳》等500項(xiàng)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)自本公告發(fā)布之日起廢止（附件3）。

　　工業(yè)和信息化部

　　2023年11月3日

　　節(jié)選修訂的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)清單（電梯相關(guān)）

　　自動(dòng)扶梯梯級(jí)鏈、附件和鏈輪

　　行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-JB 機(jī)械 推薦性 現(xiàn)行

　　行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《自動(dòng)扶梯梯級(jí)鏈、附件和鏈輪》由全國(guó)鏈傳動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)歸口上報(bào)，主管部門為工業(yè)和信息化部。

　　主要起草單位 吉林大學(xué) 、杭州東華鏈條集團(tuán)有限公司等 。

　　主要起草人 孟祥賓 、葉斌等 。